Formulir Permohonan Bibit

Balai Pengelolaan Daerah Aliran Sungai Kapuas

Kembali

Tempat Pengambilan Bibit

Lokasi Persemaian

Jenis Pemohon

Perorangan Kelompok/Instansi

Informasi Pemohon

Nama Kelompok / Perorangan *

NIK

Nomor HP / WhatsApp

Alamat Pemohon

Dusun

Desa / Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten / Kota

Rencana Lokasi Penanaman

Pilih Lokasi di Peta

Lintang (Latitude)

Bujur (Longitude)

Luas Lahan (Ha)

Jenis dan Jumlah Bibit

Jenis Bibit *

Jumlah *

Dokumen Pendukung

FOTO KTP

Ukuran maksimal file: 2 MB (disarankan format JPG/PNG)

Pilih salah satu opsi di atas untuk mengunggah foto KTP

Saya menyatakan bahwa data yang diisi dalam formulir ini adalah benar adanya dan bibit yang diberikan tidak akan diperjualbelikan melainkan akan digunakan sesuai dengan tujuan konservasi dan rehabilitasi lahan.

Tombol cetak akan muncul setelah formulir berhasil disimpan.